Bedeutung, Messung und Beeinflussung von Mindsets in der Therapie von Sportverletzungen

Die psychologische Schlüsselrolle bei der Rehabilitation von Sportverletzungen

„Am Wichtigsten in der Therapie ist, dass der Athlet vollständig davon überzeugt ist, dass sie wirkt. Sekundär ist dann, was wirklich individuell therapiert wird.“

Hinter dieser Aussage steht eine bedeutende Sammlung an Evidenz aus den kognitiv-affektiven Neurowissenschaften sowie der Rehabilitationspsychologie. Sie fasst eine grundlegende Erkenntnis in der Rehabilitation von Sportverletzungen zusammen: Der Glaube eines Athleten an die Wirksamkeit der Therapie ist oft entscheidender als die spezifische Methode, die angewendet wird. Dies zeigt, wie wichtig die psychologische Dimension für den Erfolg einer Rehabilitationsmaßnahme ist und legt somit auch die Grundlage für eine praxisorientierte psychologische Ausbildung in den Therapieberufen.

Hintergrund und Relevanz

Sportverletzungen betreffen nicht nur die körperliche Verfassung eines Athleten, sondern auch seine psychische Einstellung zur Rehabilitation. Forschungen zeigen, dass die psychologische Einstellung, insbesondere das Mindset, einen wesentlichen Einfluss auf den Erfolg der Therapie hat ^[1,2]. Athleten mit einem Growth Mindset – also der Überzeugung, dass sie durch Anstrengung Fortschritte machen können – neigen dazu, Rückschläge als Teil des Prozesses zu akzeptieren und sich weiter zu engagieren. Neben diesen Überzeugungen spielt auch die Erwartungshaltung, wie der Erfolg der Therapie eingeschätzt wird, ebenfalls eine wichtige Rolle für die tatsächlichen Ergebnisse ^[3,4].

Bedeutung von Mindsets in der Rehabilitation

Fixed Mindset vs. Growth Mindset

Athleten mit einem Growth Mindset, also dem Glauben, dass Fähigkeiten durch Anstrengung verbessert werden können, erzielen bessere Rehabilitationsergebnisse ^[2]. Diese Athleten sind motivierter, Rückschläge zu überwinden und ihre Heilung aktiv voranzutreiben.
→ Man könnte denken, dass Sportler dieses Mindset bereits haben, jedoch ist ihre Erfahrung in der erfolgreichen Rehabilitation von Verletzung meist begrenzt, gerade wenn sie noch unerfahren sind. Hier können wir in der Intervention ansetzen.

Stress-Mindset

Wie ich Stress für mich wahrnehme beeinflusst direkt die physiologischen und psychologischen Reaktionen ^[1]. Ein Stress-is-enhancing-Mindset, bei dem Stress als Herausforderung und nicht als Belastung gesehen wird, führt zu besseren Ergebnissen während der Rehabilitation. Interessant ist hier, dass ein verändertes Mindset auch nachweislich zu physiologischen Veränderung im Bereich der Bio- und Neurogenese führt, somit tatsächlich strukturelle Heilungsprozesse beeinflusst.
→ Eine schwere Verletzung ist immer ein Trauma für das eigene Nervensystem, wodurch viele Arten von Stress erzeugt werden. Unsere Patienten brauchen aktive Unterstützung diesen Stress positiv zu nutzen.

Placebo- und Erwartungseffekte

Die Erwartungshaltung eines erfolgreichen Therapieverlaufs kann die tatsächlichen Ergebnisse beeinflussen. Auf psychologischer Ebene bei z.B. Motivation/Compliance wissen wir das schon lange. Doch auch physiologische Reaktionen, wie z.B. Entzündungsparameter lassen sich durch eine veränderte Therapieerwartung beeinflussen ^[5]. Bei Therapieanwendungen ohne direkte Wirksamkeit kennen wir das als Placebo-Effekt. Doch addieren sich Placebo- und Verum-Effekt (die „reale“ Wirkung) einer Therapiemethode? Und wie können wir das praktisch Nutzen? Hierzu später mehr.

Messung von Mindsets

Warum die Messung wichtig ist

Die Erfassung von Mindsets vor und während der Rehabilitation bietet wertvolle Informationen über die psychologische Ausgangslage des Athleten und ermöglicht zielgerichtete Interventionen ^[6]. Eine regelmäßige Messung hilft, den Fortschritt zu überwachen und Anpassungen vorzunehmen.

Messinstrumente für Mindsets

• Selbsterstellte Fragebögen oder direkte Fragen: Ein einfacher Ansatz besteht darin, selbstentwickelte Fragebögen mit positiv und negativ formulierten Fragen zu verwenden ^[7,8]. Alternativ kann man auch einfach direkte Fragen stellen wie z.B.:
  Auf einer Skala von 0 (wenig) bis 10 (sehr)…
  …wie überzeugt bist du, dass du am Ende der Therapie deine bisherigen Leistungen übertreffen kannst?
  …wie wahrscheinlich siehst du es an, dass du innerhalb eines Jahres nach Ende der Therapie wieder eine schwere Verletzung hast?
  …wie überzeugt bist du davon, dass der von uns gemeinsam gewählte Therapieansatz deine Ziele erreicht?
• Validierte Fragebögen in deutscher Sprache: Der TEX-Q ^[9]  [DEUTSCHE VERSION]  ist ein validiertes Instrument zur Messung von Behandlungserwartungen.
• Spezifische Messinstrumente für den Sport: Die ACL-RSI-Skala ^[10] [DEUTSCHE VERSION] wurde speziell entwickelt, um die Selbstsicherheit und Erwartung von Wiederverletzung nach Kreuzbandriss zu überprüfen.
  Bei generellen Sportverletzungen kann der Injury-Psychological Readiness to Return to Sport (I-PRRS) ^[11] [DEUTSCHE VERSION] genutzt werden
• Alternativen in englischer Sprache: Die Stanford Expectations of Treatment Scale (SETS)  ^[12] ist für Patienten im Bereich medizinisch-psychologischer Behandlung entwickelt worden.
  Der Expectation About Athletic Training (EAAT) ^[13] erfasst speziell die Erwartungen von Athleten an das Reha- und Athletiktraining.
  Der Carolina Sport Confidence Inventory (CSCI) ^[14] misst das generelle Selbstvertrauen im Sport, welches bei hoher Therapieerwartung schneller gesteigert wird, als bei niedriger.

Die Rolle des Therapeuten und des Umfelds

Therapeut-Patient-Interaktion: Die Einstellung der Therapeuten und die Art der Kommunikation haben einen direkten Einfluss auf das Mindset des Athleten. Positive Rückmeldungen und das Hervorheben von Erfolgen in der Therapie fördern ein Growth Mindset ^[2,4].
Sowohl die wahrgenommene Kompetenz, als auch Einfühlsamkeit des Therapeuten beeinflussen die Therapieerwartung und können somit den Placebo-Effekt gezielt als verstärkenden Faktor nutzen ^[15].
→ Praxisempfehlung: Diese Kompetenz können wir durch zielführende Kommunikationsstrategien innerhalb der Patientenedukation erreichen.

Ein wahrgenommenes Therapie-Netzwerk erzeugen: Ein positives Rehabilitationsklima trägt erheblich zur Verbesserung der psychologischen Einstellung bei. Athleten reagieren in einem unterstützenden Umfeld besser auf die Therapie ^[16] .
→ Praxisempfehlung: Dieses Umfeld können wir z.B. verstärken, wenn andere Beteiligte (Trainer, Ärzte, Betreuer, Therapeuten oder Eltern) in den Therapieprozess informativ mit einbezogen werden. Der Athlet nimmt somit bewusst eine Art Therapie-Netzwerk wahr, da sein Umfeld mit einem gemeinsamen Ziel agiert.

Erfahrungen teilen: Athleten, die von Teamkollegen oder Mentoren unterstützt werden, die ähnliche Verletzungen durchlaufen haben, zeigen eine bessere psychologische Einstellung zur Reha ^[17].
→ Praxisempfehlung: Manchmal bietet sich auch die Möglichkeit mit anderen Patienten zusammen zu trainieren, die im Rehaprozess schon deutlich weiter sind. Aber auch von anderen Fällen erzählen, kann mit den richtigen Gesprächstechniken, wie die eigenen Erinnerungen wahrgenommen werden und somit dem Athleten Sicherheit geben.

Der verletzte Athlet als Student seiner Verletzung: Interventionen, die auf persönliches Wachstum abzielen, helfen Athleten, ihre Zuversicht in die Zukunft zu stärken, auch nach einer schweren Verletzung ^[18].
→ Praxisempfehlung: Für mich ist ein Patient in der Rehabilitation auch immer in gewisser Weise ein Student. Ihm mit den richtigen Übungen strukturell zu helfen ist das eine, ihm aber Kompetenzen/Fähigkeiten mit auf den Weg zu geben, mit denen er evtl. zukünftige Verletzungen weniger wahrscheinlich macht, bringt persönliches Wachstum. Ein toller Nebeneffekt dabei ist, dass dadurch auch die o.g. wahrgenommene Kompetenz des Therapeuten wächst.

Methoden für die Praxis

Medizinische Patientenedukation: Patientenedukation ist sicherlich jedem grundlegend ein Begriff. Eine aktuelle Meta-Analyse ^[19] zeigt zudem, dass die Art (Persönlich, per Videoaufnahme, in einer Gruppe etc.) keinen Unterschied im Ergebnis macht, wodurch sich auch digitale, nicht persönliche Varianten als sinnvoll zeigten. Eine Frage bleibt in der Literatur jedoch bisher unbeantwortet: Wie detailliert bzw. medizinisch soll die Edukation stattfinden und sollte sie individuellen Faktoren wie z.B. Bildungsstand oder Interesse des Patienten angepasst werden?
→ Praxisempfehlung: Aus persönlicher Erfahrung würde ich im Anamnesegespräch versuchen die Präferenzen bzw. die Offenheit des Patienten im Bezug auf detailliertes, medizinisches Wissen identifzieren. Daraus resultierend dann meine weitere Vorgehensweise ableiten. Manchmal hat man z.B. Patienten, welche die Anpassungsprozesse des endogenen Opiodsystems in der analgetischen Langzeitwirkung von trainingsinduzierten Reizen ganz genau wissen wollen. Warum also nicht?

Visualisierung und messbare Zielsetzung: Athleten können durch Visualisierungstechniken lernen, sich den erfolgreichen Abschluss ihrer Therapie vorzustellen, was ihr Selbstvertrauen stärkt ^[20]. Dahinter stecken mehrere neurowissenschaftliche Prinzipien. Die Visualisierung von Zielen aktiviert neuronale Netzwerke, die mit motorischem Lernen und positiver Erwartung verbunden sind, insbesondere im präfrontalen Cortex und den Basalganglien ^[21]. Diese Regionen sind entscheidend für die Planung und Ausführung von Handlungen sowie für die Belohnungsverarbeitung. Durch die gezielte Vorstellung von erfolgreichen Therapieergebnissen wird das dopaminerge System aktiviert, welches Motivation und Zielverfolgung verstärkt ^[22]. Dies führt zu einer erhöhten Selbstwirksamkeit und kann das Verhalten des Athleten positiv beeinflussen, indem es die Wahrnehmung der Verletzung und die Bereitschaft zur Rehabilitation verändert.
→ Praxisempfehlung: Wir sollten klar messbare und/oder wahrnehmbare Ziele setzen. Die Zielsetzung sollte vom Athleten gemacht, jedoch von uns durch gezielte Fragestellungen unterstützt und geleitet werden. Die Ziele sollten kurz-, mittel- und langfristig gesetzt sein. So ergibt sich z.B. bei einem Patienten nach Kreuzband-OP durch die Frage „was wird sich nächste Woche schon geändert haben, wenn du deine Übungen täglich zuhause machst?“ eine kurzfristige Zielsetzung, die das Gehirn simpel gesagt auch wahr machen möchte und somit das Verhalten des Athleten reguliert. Er wird somit die Übungen wahrscheinlicher und motivierter durchführen, als ohne diese Zielsetzung.

Kognitiv-Funktionelle-Therapie (CFT): Das Konzept der CFT verbindet individuelle Psychoedukation, Verhaltensänderung, kontrollierte Exposition mit negativ assoziierten Situationen und gezielte Trainingstherapie miteinander. Es gibt diesem multimodalen Therapieansatz erstmal einen Namen und versucht passive Verfahren zu vermeiden sowie den Patienten ins Handeln zu bringen. Eine erste Meta-Analyse ^[23] weist die Effektivität dieser Therapiemethode im Vergleich zu normaler Physiotherapie bei chronischem unspezifischen Rückenschmerz nach. Auch wenn die Evidenz bisher nicht über dieses Krankheitsbild hinaus geht, lässt sich der Wirkmechanismus auch auf z.B. Sportler mit chronischen Überlastungsschäden (Tendinopathie, Ganglien etc.) übertragen.

Achtsamkeitstraining: Achtsamkeitstechniken helfen Athleten, sich auf den gegenwärtigen Moment zu konzentrieren und den Heilungsprozess zu akzeptieren, ohne sich Sorgen über zukünftige Rückschläge zu machen ^[24].
→ Praxisempfehlung: Beachte, dass die Art des Achtsamkeitstrainings sehr individuell gewählt werden sollte. Die nach innen gerichtete Achtsamkeit (z:B. Atemübungen, Wahrnehmung der eigenen Gefühle etc.) und die nach außen gerichtete Achtsamkeit (z.B. Achtsames Gehen, Aktivierung der Fernsinne etc.) wirken sehr unterschiedlich. Einem Sportler, der stark unter emotionaler Instabilität und erhöhter lokaler Hypersensibilität in Folge der Verletzung leidet, könnte ein nach außen gerichtetes Achtsamkeitstraining z.B. deutlich mehr nutzen.

Den Placebo-Effekt aktiv für die Therapie nutzen: Für viele sind Placebos etwas negatives, was wir in der Therapie nicht wollen. Doch wenn wir uns mit der Neurowissenschaft daher beschäftigen, sollten wir verstehen, dass es ein neurobiologischer Effekt ist, der aktiv innerhalb der Therapie genutzt werden kann um Verhaltensweisen und Erwartungen zu verstärken ^[25].
→ Praxisempfehlung: Nehmen wir an ein Wurf-Sportler kommt zu uns mit chronischem unspezifischem Rückenschmerz, einem Klassiker bei Sportlern unter hoher Belastung. Während unserer Anamnese fragen wir den Sportler, ob er derzeit noch andere Therapieformen nutzt und er erzählt uns, dass er bei einem Heilpraktiker regelmäßig zum Schröpfen geht und er das sehr positiv wahrnimmt, sodass er ab und zu sogar ein paar Tage schmerzfrei ist. Mit unserem evidenzorientierten Blick fällt uns direkt ein, dass Schröpfen bei chronischen Schmerzen in aktuellen Meta-Analysen keine hinreichende Evidenz zeigt ^[26,27], die wenigen nachgewiesenen, kurzfristigen analgetischen Effekte im Vergleich zum zeitlichen Aufwand anderen Verfahren unterlegen sind ^[28] und die generelle Wirkweise des Schröpfen nicht geklärt ist ^[29]. Somit habe ich für mich entschieden kein Schröpfen anzuwenden, aber werte ich nun seine Erfahrungen mit dem Schröpfen ab, in dem ich ihm meine Evidenz aufzähle? Aus neurowissenschaftlicher Perspektive bin ich froh, dass er etwas gefunden hat, was ihm subjektiv eine Linderung verschafft. Ich bin dankbar, dass der Heilpraktiker es geschafft hat, ob Evidenz oder nicht, eine schmerzlindernde Therapiemethode zu finden. Für mich nutze ich gezielt den Placebo-Effekt additiv in meiner Therapie und bestärke den Sportler in seiner Erfahrung mit Aussagen wie z.B. „Toll, dass das dir kurzfristig hilft, mach damit gerne ergänzend weiter, das hilft uns auch in unserem langfristigen Ansatz“. Damit bestärken wir auch unsere Beziehung zum Patienten und arbeiten in gewisser Weise interdisziplinär mit dem Heilpraktiker zusammen.